【서식 1】(서식 내 모든 파란색 부분은 삭제 후 작성)  ← 신청서 제출시 삭제 요망

‘경북 지역 로컬형’청년 창업가 어워드

청년 창업가 지원 신청서

창업 기업명

청년 창업가 (대표자) 성명

휴 대 폰

주민등록번호

E-mail

사업자 등록번호

설 립 일

2000. 00. 00 (창업 0년차)

주    소

특허 출원 및 등록번호

특허출원번호(AN) : 1020150123456
특허등록번호(GN) : 1012345670000

홈페이지

주요 아이템

매출액

(2002년 2분기)

종사자 수

대표자 제외 고용보험 가입 인원

청년

종사자 수

대표자 제외 고용보험 가입 인원 중 공고일 기준 만 39세 이하

지원 분야

(1개분야 선택)

지역 로컬형 청년 창업

(5대 분야)

재도전 분야   제조·생산 분야    지자체 특화 상품 분야

혁신 분야   사회적 기업 분야

주요 구성원 현황

(최대 3명까지)

순번

성명

담당업무

주요경력

직급

1

홍길동

국내외 마케팅

A사 마케팅 팀장

과장

2

3

‘경북 지역 로컬형’청년 창업가 어워드 지원을 위한 신청서를 위와 같이 제출합니다.

※ 제출서류

1. [서식 1-1] 개인·기업정보 활용 동의 및 사업참여․중복지원금지 확약서 1부.

2. [서식 1-2] 청년 창업가 현황 카드 1부.

3. [서식 1-3] 총괄 사업계획서 1부.

4. 사업자등록증 사본 1부.

5. 2021년, 2022년 재무제표(매출액 증빙 자료) 1부.

6. 근로자고용정보현황 1부.

7. 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 및 가입자 명부 1부.

8. 4대 보험 완납증명서 1부.

9. 국세·지방세 완납증명 1부.

2023년     월     일

기 업 명 :
대 표 자 :		(인)

(사)경북PRIDE기업 CEO협회장 귀하

【서식 1-1】

‘경북 지역 로컬형’청년 창업가 어워드

개인·기업정보 활용 동의 및 사업참여․중복지원금지 확약서

신 청

기 업

기 업 명

대표자명

주    소

※ 동의․확인․확약 사항에 대해서는 ‘□’ 처리

상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은「‘경북 지역 로컬형’ 청년 창업가 어워드 지원사업」에 개인 및 기업(신용)정보를 수집·이용·활용하는 것에 동의합니다. * 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.	동의 미동의
상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은 「‘경북 지역 로컬형’ 청년 창업가 어워드 지원사업」참여를 위해 제출한 신청서 내용에 확인하고, 추후 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 동의합니다.	동의 미동의
「‘경북 지역 로컬형’ 청년 창업가 어워드 지원사업」어워드 최종 수상 및 참여 시 수행기관에서 추진하는 관련 프로그램(교육 및 네트워킹 등)에 적극 참여할 것에 동의합니다.	동의 미동의
사업 신청 전 ‘사업 공고문’ 세부내용을 숙지하여야 하며, 사업 공고문 내용을 숙지 못하여 발생하는 사항에 대한 책임은 신청개인 및 기업에게 있음을 동의합니다.	동의 미동의
제출한 신청서, 계획서, 증빙서류는 사실과 같습니다.	예 아니오
◦ 임금을 체불하여 명단 공개 & 국세 및 지방세 미납 및 4대 사회보험료 체납 여부	예 아니오
◦ 자본잠식상태 등 사업의 유지가 불가한 기업	예 아니오
◦ ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장	예 아니오
◦ 소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	예 아니오
◦ 4대 사회보험 미가입 기업	예 아니오
◦ 부정수급 또는 근로기준법 위반 등으로 제재받은 이력이 있는 기업	예 아니오
◦ 청년 창업가와 채용 청년이 친·인척 관계 등 특수관계에 있는 경우	예 아니오
◦ 지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간 2년 초과 기업(단, 이전 사업을 통해 참여 청년을 정규직으로 채용하고 있는 경우 예외)	예 아니오
◦ 지역주도형 청년일자리사업 2023년 신규 유형간 중복 신청 여부 ※ (2023년 신규로 참여 중인 사업명 기재 : )	예 아니오
◦ 사업 공고문 내 ‘첨부-1 지원신청 제외 대상’ 해당 여부	해당 해당 없음

본인 및 본 사업장은 『‘경북 지역 로컬형’ 청년 창업가 어워드 지원사업』 신청과 관련, 개인 및 기업의 정보 활용 동의 및 상기의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 협약 해지, 지원금 반환, 부정수급 발생 시  민·형사상 제재조치 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

2023.    .     .

기업명 :

대표자 :                (인)

실무자 :                (인)

(사)경북PRIDE기업 CEO협회장  귀하

【서식 1-2】

‘경북 지역 로컬형’청년 창업가 어워드 청년 창업가 현황 카드
창업 기업명					대표자명
최종학력	20○○년 ○월 학교(대학원) 학과 (졸업, 수료, 중퇴)
주 소	사업장
	자 택 (주민등록 기준)
주요 아이템명
창업자 경력사항	입사년월		퇴사년월			회사명			업무분야
	2000. 00. 00		2000. 00. 00			B 기업			해외 마케팅
청년 창업자 기술 / 자격증 / 입상 등 실적	취득년월		기술 / 자격증 / 입상실적						시행처
	2000. 00. 00
청년 창업자 타 지원사업 참여이력	참여기간		타 지원사업 참여이력 및 현황
	2000. 00.		(지원사업) (지원내역)
	2000. 00.		(지원사업) (지원내역)
청년 창업자 기타 특기사항 (자격, 상벌, 연수, 대외활동 등)	- - -
구 분	2020년			2021년			2022년
매출액(백만원)							2022년 2분기까지 매출액 기재
수출액(백만원)							2022년 2분기까지 수출액 기재
투자액(백만원)
종업원 수

【서식 1-3】※ 정성적 평가항목들로 충실히 기재 요망, 총 10페이지 내외 작성, 필요시 사진 및 표 추가 가능 ← 신청서 제출 시 삭제 요망

‘경북 지역 로컬형’청년 창업가 어워드 총괄 사업계획서
주요 아이템
주요 아이템 소개	※ 핵심 기능 등 주 아이템의 주요 내용을 중심으로 간략히 기재 ㅇ - -
주요 아이템 추진 단계	※ 아이디어 구상 중, 시제품 제작 중, 양산 및 판매 전 단계, 판매 통한 매출 발생 등 현재 추진 단계 간략히 기재 ㅇ - -
목표시장	※ 국내·외 목표시장 및 근거 등 간략히 기재 ㅇ - -
제품사진	<제 목>	<제 목>

1. 주 아이템의 개발 및 창업 추진 동기

※ 창업 아이템과 관련하여 기존 문제점을 혁신적으로 해결하기 위한 방안 등을 기재

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2. 주요 아이템 필요성

※ 창업 아이템을 통해 구현하고자 하는 목적, 문제점을 혁신적으로 해결하기 위한 방안 등을 기재

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3. 주요 아이템 시장성 및 경쟁력 확보 방안

※ 관련 창업 아이템이 경쟁제품 대비 우위 요소, 차별화 전략, 시장성 등을 기재

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4. 주요 아이템 사업화 전략(향후 5개년)

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< 창업 아이템 향후 5개년 사업화 추진 일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	홍보용 홈페이지 제작
글로벌 진출	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	베트남 OO업체 계약체결
투자유치 등	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	VC, AC 등
…

5. 성장 전략

※ 국내·해외시장을 구분하여 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략 등을 구체적으로 기재

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6. 주요 아이템의 기술성

※ 창업 아이템의 핵심이 되는 기술 중심으로 기존 기술 대비 혁신성과 우수성 등

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7. 보유역량

□ 대표자 현황 및 역량

※ 창업아이템과 관련하여 대표자 및 구성원들이 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재

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□ 구성원 현황 및 역량 (해당 시 기입)

※ 사업 추진에 따른 팀원현황 및 역량을 기재

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용시기
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학 박사	’20. 5
2	대리		해외 영업 (베트남, 인도)	○○기업 해외영업 경력 8년
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

□ 추가 인력 고용계획 (해당 시 기입)

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’23. 1
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	영어회화가 능통한 자
3	R&D	기계분야 전공 석사 이상