붙임 1		청년희망팩토리 아울렛신청서

대구가톨릭대학교 청년희망팩토리 아울렛신청서

											접수일자
											접수번호
구 분		□ 예비창업자 □ 개인기업 □ 법인기업 □ 기타( )
기업현황	기업명									설립(예정)일
	사업장소재지									사업자등록번호
	창업아이템명
	주 생산품
	특화분야	□ 기계/금속 □ 전기/전자 □ 정보통신 □ 식품/바이오 □ 화공/환경 □ 디자인융합 □ 교육/서비스 □ 기타( )
	사업종류	업태										업종
	기업실적	직전년도						현재(신청일 기준)							당해예상
	매출액 (부가세 신고액 기준)						백만원						백만원					백만원
	종업원수 (4대보험 가입자 기준)						명						명					명
	기 타 (해당사항 중복체크)	□ 본교 학생/교원					□ 벤처기업		□ 장애인기업					□ 제대군인기업			□ 사회적기업
		□ 내일채움공제 가입기업						□ 창업유관기관으로부터 추천 받은 기업
대표자		성명								H.P
		주소								E-mail
담당자		성명								TEL
		부서								H.P
		직위								E-mail
대구가톨릭대학교 청년희망팩토리 아울렛 입주신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청자(창업자) : (인/서명) 대구가톨릭대학교 청년희망팩토리사업단장 귀하
첨부	1. 개인정보 수집·이용 제공 동의서 및 CCTV촬영 이용 동의서 각 1부. 2. 창업아이템 설명서 1부. 3. 사업자등록증 및 법인등기부등본, 주주명부 사본 각 1부.(해당 시) 4. 직전년도 부가가치세 표준증명원 또는 재무제표 1부.(해당 시) 5. 4대보험 가입자 명부 1부.(해당 시) 6. 기타 증빙서류(벤처기업 인증서, 지식재산권, 각종 수상실적, 회사/제품 소개자료 등)

붙임 2		개인(신용)정보 수집·이용 제공 동의서

개인(신용)정보 수집∙이용 제공 동의서

대구가톨릭대학교 청년희망팩토리 입주∙운영과 관련하여「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집∙이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일	입주기업 선정 및 관리	계약 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주 신청을 할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오 )

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집 ․ 이용 목적	보유기간
□학력 □경력사항 □수상사항 □재산사항	입주업체 선정 및 관리	계약 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부할 수 있으나, 해당 항목에 따른 평가에 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

( □ 일부동의: 상기 항목에 동의 표시,   □ 전체 동의,   □ 전체 동의 안함 )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공하는 항목	보유 기간	불이익	동의	동의 안함
지원기관	현황보고, 사업계획서 작성	성명, 기업명, 사업자등록번호 생년월일, 주소, 이메일	입주 기간	사업참여 불가	□	□

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상기의 불이익이 있을 수 있습니다.

2021.    .    .

성명 :               (서명)

대구가톨릭대학교 청년희망팩토리사업단장 귀하

붙임 3		청년희망팩토리 CCTV 촬영 및 이용 동의서

□ 청년희망팩토리 및 청년공동작업장 보육공간 CCTV촬영은 정보보호법 및 청년희망팩토리사업단 영상정보처리기기 설치·운영 수칙을 준수하며 입주자의 안전과 보안의 차원에서 사용되며, 타의 목적과 외부 유출 등으로 사용하지 않습니다. 단 사생활 침해 등 염려되는 문제가 있어 입주자의 동의가 필요합니다.

<CCTV 촬영목적>

1) 입주자 안전 및 보안

2) 화재예방 등 시설물 관리

<개인정보 이용기간 및 보유기간>

촬영일로부터 60일

<촬영장소>

경상북도 경산시 하양읍 금락리 254-1 청년희망팩토리 및 청년공동작업장 내 입주 전용공간

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, CCTV 촬영하는 것에 동의하시겠습니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2021년   월   일         성명            (서명 또는 인)

붙임 4		청년희망팩토리 창업/기업 아이템 설명서

접수일자
접수번호
대구가톨릭대학교 청년희망팩토리 창업/기업 아이템 설명서
아 이 템 명
창 업 자		성 명					전 화		)
		소 속			직 위		팩 스		)
		주 소	□( )				휴대폰		- - -
							e - m a i l		@
		구 분	□ 예비창업자 □ 신규창업자 □ 교수 및 연구원 □ 벤처기업 □ 기 타 ( )
대구가톨릭대학교 청년희망팩토리사업단의 관련 운영요령 규정에 따라 별첨과 같이 성실히 수행하고자 창업아이템 설명서를 제출합니다. 첨 부 : 1. 창업자 주민등록등본 1부 2. 사업자등록증 및 법인등기부등본(주주명부 포함) 1부 (해당자에 한함) 3. 벤처기업확인서 사본 및 공장등록증 사본 1부 (해당자에 한함) 20 년 월 일 창업책임자 : (인) 대구가톨릭대학교 청년희망팩토리사업단장 귀하

1. 창업자 인적사항

성 명	한글 (한자)		주민등록번호
	(영문)
학 력	학 교 명	졸 업 년 도	전 공		학 위	비 고
	고등학교부터
경 력	근 무 처	근 무 기 간	직 급		담 당 업 무
	최근경력부터
특기사항	※특허, 실용신안, 의장등록, 상표, 자격증, 상벌, 연수, 사회활동, 수상실적 등을 기재 ※창업자와 기술보유자가 다를 경우, 상호관계를 구체적으로 기술

2. 창업 아이템

창업아이템명	※ 개발/생산 제품명 등을 기재
사양/성능	※ 최종 개발품의 개발목표 사양과 성능을 구체적으로 기술 ※ 사업화에 기술력의 기여도 등
보유기술/핵심기술 (해당시 작성)	( )독자기술개발 ( )특허 관련 사업화(등록증, 출원증 사본 첨부) ( )기술도입 ( )기타 ( 내용 기재)
	※창업사업명과 관련된 보유기술, 핵심기술 등을 구체적으로 기술 ※창업사업명과 관련된 기술개발실적, 사업화실적, 지적재산권(특허, 실용신안,의장등록, S/W, 노하우) 등을 구체적으로 기술
기술/가격경쟁력	※국내외 관련기술(제품)과의 기술적 차이점, 비교우위, 성능 등에 대하여 기술

제품 사진 및 브로슈어	※제품 설명이 가능한 사진이나 브로슈어 첨부

3. 기타사항

기타 선정 평가 시 도움이 되는 사항